راهنمای گام به گام برای گرفتن شرح حال و یادداشت های بالینی کامل
گرفتن شرح حال از بیماران و نگهداری سوابق بالینی جزء جدایی ناپذیر عملکرد حرفه ای خوب و مراقبت های بهداشتی با کیفیت است. اما همانطور که مراقبت های بهداشتی با تکنولوژی جدید و مدل های بازپرداخت تغییر می‌کند، اسناد بالینی نیز باید تغییر کند. چه دانشجوی پزشکی، چه رزیدنت یا پزشک با سابقه با چندین دهه تجربه، بازگشت به اصول اولیه می‌تواند مفید باشد. در این مقاله گام به گام برای گرفتن یادداشت های بالینی کامل، موارد زیر را پوشش خواهیم داد:
- چرا یادداشت های بالینی بنویسید
- اهمیت زمینه در گرفتن شرح حال
- آنچه باید در یادداشت بالینی گنجانده شود
- نکاتی برای مستندات بالینی بهتر
- ملاحظات حقوقی اساسی
- یادداشت های بالینی را باز کنید
- نحوه کارآمد نگه داشتن اسناد
چرا یادداشت های بالینی و گرفتن شرح حال مهم است؟
به عنوان یک پزشک پر مشغله، اسناد با کیفیت بالا می‌تواند به اولویت پایینی تبدیل شود. اما به یاد داشته باشید که سوابق پزشکی بسیار بیشتر از یک کار آزاردهنده در لیست کارهای شما هستند.
سه دلیل اساسی برای تلاش برای گرفتن شرح حال کامل وجود دارد.
- ارتباط – پرونده بیمار نوعی ارتباط است. اسناد خوب به ارائه دهندگان آینده، از جمله خودتان، درباره آنچه اتفاق افتاده و چگونه به یک طرح درمانی رسیده اید، اطلاع می‌دهد. این مهم ترین راه برای تسهیل مراقبت از بیمار با کیفیت بالا است.
- حقوقی – پرونده پزشکی یک سند قانونی است که در صورت تخلف می تواند به شدت مورد بررسی قرار گیرد. بنابراین، مستند کردن بحث های حساس در مورد محدودیت های مراقبت، پیش آگهی و تصمیمات درمانی بسیار مهم است.
- بازپرداخت – یادداشت های بالینی یک سند خدماتی است. چه خوداشتغال باشید و چه در بیمارستان کار کنید، اسناد پزشکی از بازپرداخت هزینه پشتیبانی می کند. اسناد واضح، کامل و کدگذاری شده دقیق به خطوط هزینه و درآمد برای مشاغل یا کارفرمای شما تبدیل می‌شود.
هر زمان که سبک مستندسازی یا گردش کار خود را تغییر می‌دهید، یادآوری دلیل نوشتن یادداشت‌های بالینی در وهله اول مفید است. در نظر بگیرید که چگونه اطلاعاتی که تصمیم می‌گیرید گنجانده شود – یا شامل نشود – بر کارایی سوابق پزشکی به‌عنوان شکلی از ارتباط، یک سند قانونی و به‌عنوان یک سند خدماتی تأثیر می‌گذارد.
زمینه را به درستی دریافت کنید
قبل از ورود به محتوای یک یادداشت بالینی، به یاد داشته باشید که زمینه را بررسی کنید . مثلاً آیا در نمودار وضع حال بیمار درست می‌نویسید؟ تاریخ و ساعت را ذکر کرده اید؟ آیا نفر بعدی که یادداشت را می‌خواند می‌داند چه کسی آن را نوشته است؟
این سؤالات آنقدر اساسی هستند که به راحتی می‌توان آنها را نادیده گرفت. با این حال، اشتباهات جزئی زمینه منجر به از دست دادن زمان بسیار زیاد و تأثیرات منفی بر سلامت بیمار می شود. قبل از شروع گرفتن شرح حال خود، حتما موارد زیر را بررسی کنید:
- نام بیمار – آیا نام روی نمودار با بیمار معاینه شده مطابقت دارد؟ تأیید هویت بیمار به ویژه در زمینه دیجیتال مهم است، جایی که کلیک کردن روی دکمه اشتباه یا باز کردن پنجره اشتباه می تواند آسان باشد.
- تاریخ/زمان – آیا تاریخ و زمان صحیح برخورد خود را ذکر کرده اید؟ زمان در تنظیمات اورژانس یا ICU بسیار مهم است، اما اگر در پایان روز به یادداشت‌های بالینی توجه کنید، می‌توانید به راحتی آن را از دست بدهید.
- عنوان – اگر چندین ارائه دهنده ممکن است یادداشت را ویرایش کنند، یک سرصفحه توصیفی اضافه کنید. به عنوان مثال، «یادداشت پیشرفت جراحی» زمینه مهمی را به شما می‌دهد اگر در یک بیمارستان یا یک محیط سرپایی چند رشته ای هستید.
- امضا – مطمئن شوید که هر ورودی را با نام و عنوان خود امضا کنید.
نحوه گرفتن شرح حال یا یادداشت SOAP
با خلاصه کردن مختصر موضوعات اصلی ارائه شروع کنید. به عنوان مثال، «مرد 81 ساله ای که به دلیل ذات الریه مراجعه می‌کند.» سپس از روش SOAP استفاده کنید تا یادداشت خود را واضح و پیوسته بنویسید.
SOAP مخفف عبارت Subjective، Objective، Assessment و Plan است. این یک مخفف مفید برای به خاطر سپردن عناصر اصلی هر یادداشت بالینی است.
ذهنی
این بخش داستان بیمار را آنطور که شما درک می‌کنید شرح می‌دهد. ارائه دهندگان معمولاً از یک فرم روایت برای توصیف شکایات اصلی بیمار، از جمله شروع، زمان‌شناسی، کیفیت و شدت استفاده می‌کنند. آنچه را که بیمار درباره احساس و اتفاقی که به شما می‌گوید، به قول خودش، با استفاده از نقل قول‌های مستقیم، مستند کنید.
هدف، واقع گرایانه
در اینجا باید حقایق قابل اندازه گیری یا عینی در مورد وضعیت بیمار را مستند کنید. این حقایق می تواند شامل نحوه مشاهده بیمار (“بیمار رنگ پریده و در ناراحتی به نظر می رسد …”)، علائم حیاتی، یا سایر یافته های معاینه فیزیکی شما (“خس خس سینه بازدمی گسترده در سمع قفسه سینه…”)، و هر گونه نتایج آزمایشگاهی مرتبط باشد. .
ارزیابی
ارزیابی، تشخیص اولیه پزشکی شما یا تفسیری از معنای «S» و «O» است. اگر کسی قبلاً تشخیص داده است، در مورد اینکه آیا بیمار از نظر بالینی بهبود می یابد یا بدتر می‌شود، نظر دهید. ارزیابی باید فهرست کاملی از تشخیص‌ها را برای بیماران بستری در بیمارستان هر 1-2 روز خلاصه کند.
طرح
یک برنامه درمانی دقیق را مستند کنید، به این معنی که در نتیجه دیدن بیمار چه اتفاقی افتاده است. این طرح می تواند شامل تحقیقات بیشتر، روش های ارجاع، و داروهای جدید یا سایر درمان های تجویز شده باشد.
نکاتی برای گرفتن شرح حال بهتر
در اینجا چند نکته اضافی برای مستندات بالینی عالی وجود دارد:
- پس از ارائه مراقبت در اسرع وقت ثبت نام کنید. مستندسازی سریع خطر فراموشی جزئیات کلیدی را کاهش می دهد. همچنین تضمین می کند که سایر اعضای تیم از هرگونه تغییر در وضعیت بیمار یا برنامه مدیریتی آگاه هستند. در حالی که این همیشه امکان پذیر نیست، بهترین کاری را که می توانید انجام دهید. اگر به طور مداوم یادداشت های بالینی را مدت ها پس از بازدید از بیمار تکمیل می کنید، با همکاران خود در مورد اینکه چگونه می توانید گردش کار مستندسازی خود را بهبود بخشید صحبت کنید .
- دقیق باشید به یاد داشته باشید که هدف اصلی پشت اسناد، ارتباط است. خوانندگان آینده ممکن است زمینه شما را نداشته باشند، بنابراین تمام جزئیات ضروری را تا حد امکان واضح درج کنید.
- مختصر باشید مختصر فقط به این معنی نیست که اسناد خود را به طور مؤثر انجام دهید، بلکه به تیم مراقبت شما نیز کمک می کند. سایر ارائه دهندگان به یادداشت شما برای انتقال سریع اطلاعات مهم با کمترین جزئیات اضافی ممکن نیاز دارند.
- شفاف باشید. از به کار بردن اختصارات یا اصطلاحات مبهم خودداری کنید. اگر یادداشت بالینی را تغییر می‌دهید یا اصلاح می‌کنید، اطلاعات را با استفاده از خط خطی حذف کنید و تصحیح خود را امضا کنید/تاریخ دهید.
اهمیت محرمانه بودن و حفاظت از داده ها
در عصر دیجیتال، محرمانگی به این معنی است که اطلاعات بیمار را بدون رضایت به اشتراک نمی گذارید و تمام تیم مراقبتی شما اقدامات لازم را برای محافظت از داده های بیمار انجام می‌دهند. با این حال بیماران حق دسترسی به سوابق پزشکی خود را دارند.
